Cómo regalar condones puede ayudar a la lucha contra el SIDA

Me parece interesante explicar la lógica que hay detrás de esto, porque si bien regalar condones promueve el sexo, ¿cómo ayuda esto a la prevención del sida?

Este posteo está basado en el notable libro “More Sex is Safer Sex” de Steven E. Landsburg, yo solo resumiré parte de uno de sus capítulos.

Para entender el aporte que una medida de esta índole podría tener, pensemos en una pareja de oficinistas, Juan y Antonia. Ambos han sido históricamente sumamente responsables en cuanto a su comportamiento sexual, manteniendo el número de parejas en el mínimo y siempre tomando todos los cuidados del caso. En la oficina también trabaja Luis, que a diferencia de Juan, ha llevado una vida licenciosa, promiscua y de escasos cuidados.

Juan y Antonia llevan coqueteando un tiempo, pero la timidez de ambos ha impedido que se concrete el romance. Un fin de año cualquiera, previo a la fiesta de la empresa, ambos deciden, por su cuenta e independientemente, que es hora de traspasar la barrera física en la relación meramente platónica que llevan. Antes de la fiesta, Juan, expuesto a una serie de estímulos que le hablan de los peligros que una relación sexual acarrea, decide no ser parte de la fiesta. En este escenario, nos encontramos con Antonia, en la fiesta, decidida a tener sexo, pero sin una pareja “segura” con la cual practicarlo. En cambio, en la fiesta está Luis y todos los potenciales riesgos que eso conlleva. Ahora Antonia, tiene una selección mucho menos favorable de parejas sexuales de las cuales elegir.

Este es un típico problema de externalidades, donde los agentes no son capaces de percibir todos los beneficios o costos de sus actos. Para la sociedad en su conjunto, es preferible que Antonia tenga sexo con Juan, antes que con Luis; pero es imposible que Juan tenga en cuenta todos los beneficios que su acto conlleva. Para él, solo acarrea el beneficio personal que él pueda atribuirle a tener sexo (que basado en su comportamiento histórico, no debe ser muy alto).

Si le creemos a Coase, este problema lo debiera resolver el mercado. Sin embargo, en este caso la definición de propiedad es sumamente compleja. ¿Qué alternativa tenemos? Los impuestos (o en su versión positiva, los subsidios). Debemos ser capaces de generar un incentivo que promueva a aquellas personas que están teniendo poco sexo (como Juan), a tener más, sin provocar lo mismo en las personas que están teniendo mucho (como Luis). Una alternativa, regalar condones a diestra y siniestra.

Veamos cómo este subsidio cumple con los requisitos. Partamos de la base que es imposible discriminar los Juanes de los Luises, por lo tanto, cualquier esfuerzo por dirigir los recursos a solo los primeros será poco eficiente. Pero ¿por qué un Juan es más proclive a tener sexo con un condón en la mano, y a un Luis no le hace mayor diferencia? Porque para Juan, poseer uno es claramente una disminución en los “costos” que un acto sexual acarrea, en cambio para Luis no lo es (lo sabemos porque su historial nos dice que para él, el sexo no necesariamente tiene este “costo”).

En resumen, regalar condones es un subsidio al sexo. La gracia que tiene, es que ese subsidio modificará mayormente el comportamiento de las personas que tienen “poco” sexo. Que es precisamente lo que la sociedad desea. Por ende, mientras más sexo, es sexo más seguro.

¿Mayor competencia?, nones

Hace un tiempo se informó con bombos y platillos, una iniciativa liderada por la Superintendencia de Salud y el Sernac, tendiente, supuestamente, a transparentar los precios que los prestadores de salud cobran a los pacientes. Esta iniciativa tiene por objetivo (cito al comunicado de prensa que entregaron) “transparentar los precios y aumentar la competencia entre los prestadores privados de salud”.

Como justificación al estudio, se expuso que (cito al mismo comunicado) “es necesario e imprescindible conocer el precio de convenio que han establecido clínicas y centros médicos con las isapres para sus prestaciones, ya que constituye un insumo esencial para que usuarias y usuarios estén mejor informados al momento de tomar sus decisiones en relación a su salud”.

Hasta el momento todo suena bien, el único problema es que todo es mentira, o al menos es poco acertado. Me parece más bien una frase populista y demagógica que carece de real sentido o fundamento.

Por favor, que no se entienda con esto que soy contrario a la iniciativa, me parece bien lo que se busca; mi discrepancia fundamental radica en que lo expresado tanto por el superintendente como por el director del Sernac, a mi juicio, es una falacia. Peor aún, es una manipulación de la realidad ideada para ocultar los verdaderos problemas que adolecen al sistema de salud chileno. Veamos por qué.

Comencemos nuestro análisis con los objetivos planteados. Transparentar los precios. Esta frase tiene implícito que los precios que cobran los prestadores de salud son poco transparentes, lo que en cierto sentido puede ser verdad porque dada las características que se presentan en una atención médica (en una hospitalización por ejemplo), es imposible entregar a priori, una cifra exacta de insumos, de prestaciones, de cuidados, etc, que el paciente pueda requerir. Como esta condición es inherente a los servicios de salud, el estudio no pretende hacer nada frente a esto. En cambio, lo planteado como curso de acción es elaborar una lista con los precios referenciales que entregan las clínicas, dada cierta prestación y la previsión del paciente.

Es en este punto es donde tenemos nuestro primer problema. Hoy en Chile, todos los servicios privados de Salud (y cuando digo todos, son todos) elaboran presupuestos que tienen en consideración tanto la prestación solicitada, como la previsión del paciente. Incluso, la gran mayoría de ellos tienen sistemas de presupuestos a distancia (por ejemplo a través de su página web). Entonces no me queda claro exactamente cómo se producirá una mejora en la transparencia de los precios, si éstos son igualmente consultables por personas corrientes, o por el estudio de la superintendencia (a menos que asumamos que los prestadores elaboren “mejores” presupuestos para este estudio que para el común de la gente, lo que no sucederá porque el estudio tiene que ser en base a clientes incógnitos).

Ahora bien, el objetivo último del estudio, se ha planteado como el desarrollo de un sistema de cotización en línea, que les permita a los usuarios conocer en un solo sitio web los precios referenciales de todos los prestadores de salud. Otra iniciativa que me parece digna de aplaudir. Pero ¿mejora esto efectivamente la transparencia de los cobros en salud? En Chile, solo un puñado minúsculo de mercados pueden decir que cuentan con un sistema semejante, ¿son acaso todos los otros mercados pocos transparentes? De ser afirmativa la respuesta ¿por qué precisamente centrarse en el sistema de salud?

Con esto en mente, convengamos entonces que la iniciativa tendrá como efecto, si es completamente exitosa, disminuir los costos para los usuarios de cotizar y comparar valores; y no transparentar esos cobros. Ahora bien, sabemos que las personas utilizarán o valorarán un sistema semejante, sólo si los costos que ahorran sean significativos frente a los beneficios que representan (un descuento de 100 pesos en un auto, no es lo mismo que un descuento de 100 pesos en una bolsa de maní que cuesta 300).  Y es en este punto donde la justificación del estudio entre en juego, según esta, es “imprescindible” para los usuarios tener esta comparación entre los cobros de los distintos prestadores.

¿Es esto realmente así? Yo he tenido que afrontar un par de intervenciones quirúrgicas y he tenido que someterme un par de veces a exámenes en prestadores privados de salud, y no recuerdo haber invertido demasiado tiempo en cotizaciones o comparaciones de precios entre distintas alternativas. Como ya expliqué, esto es así porque los costos que tiene para mí cotizar en diversos prestador son, en valor esperado, mayores que los beneficios que puedo obtener de tal acto. Esto puede deberse básicamente a dos razones: la primera, es que mi fuente de dinero es prácticamente infinita, por lo que mi valoración de éste es muy baja, lo que significaría que el dinero que podría ahorrarme con la cotización no tiene “valor” para mí; o bien, que la decisión racional de seleccionar un prestador determinado de salud, no está únicamente relacionada con el costo de la prestación.

Claramente mi fuente de ingresos no es infinita, ni remotamente parecida a eso. Por lo tanto, algo de verdad tiene que tener la segunda hipótesis prepuesta en el párrafo anterior. Veamos que tan verosímil puede llegar a ser.

De partida, la estructura del mercado privado de la salud en Chile, exige prácticamente a todos los usuarios contar con un seguro de salud, que los trabajadores de nuestro país pagamos mes a mes a las Isapres. Esto tiene implicancias profundas en las decisiones que toman las personas al momento de seleccionar un prestador de salud, porque la decisión de qué prestador elegir no se da frente a la eventualidad que se requiera asistir a uno; esa decisión se realiza racionalmente al momento de contratar un plan en una Isapre. Piensen por ejemplo en el seguro del auto. Ustedes al tener un accidente ¿van y arreglan el auto en el taller que ustedes quieran, o se dirigen al taller que su aseguradora les indica? Esto no quiere decir que ustedes no vayan al taller de su elección; si no que, simplemente, ustedes eligieron el taller al momento de contratar ese seguro y no otro. Piensen ahora, ¿es realmente necesario conocer cuáles son los precios convenidos entre las Isapres y los prestadores de Salud, o es mucho más beneficio para ustedes conocer el costo del plan de la Isapre que deben pagar mes a mes y las coberturas de éste?       

Segundo, como tantas veces se ha dicho, con la salud no se juega. Entonces, ¿es necesariamente cierta la afirmación que plantea el estudio de la superintendencia, que ante diferencias de precios, los usuarios cambiarán sus elecciones? Yo creo que no. Me parece que en esta decisión en particular entran en juego un sinnúmero de variables que influyen más fuertemente que la variable económica. Por ejemplo, por nombrar solo algunas: la confianza que inspira el doctor, la reputación del prestador, experiencias anteriores, etc. ¿O alguien me puede decir que de verdad piensa que ir a atenderse a la Clínica Las Condes es más barato que atenderse en, digamos por ejemplo, la Clínica Vespucio?  Entonces ¿Son poco racionales los pacientes de la Clínica Las Condes o existirá en su decisión otros factores que van más allá del cobro de la clínica?

Bueno pero hasta aquí, todo esto se basa en apreciaciones personales, que claramente pueden estar equivocadas. Pero, un respaldo inesperado llegó para ratificar mis ideas. Lo que más me extrañó, es que este respaldo proviene precisamente desde la misma fuente que he criticado en este post. Al día siguiente de haber anunciado el estudio, el superintendente dio a conocer una investigación de mercado que había encargado a La Fiscalía Nacional Económica para conocer “las dimensiones de valor para la elección de prestadores médicos de parte de los usuarios” (investigación llevada a cabo por Criteria Research). No voy a entrar en detalles de los resultados del estudio, solo voy a citar la conclusión de éste (en realidad con esto basta para aclarar mi punto. Cito textual a la presentación dada por el superintendente al momento de dar a conocer el estudio):

“Al optar por un plan de salud los usuarios deciden por una serie de condiciones que influirán luego en lo que ‘se puede’ y lo que ‘no se puede’ elegir: son la Isapre y el plan de salud entonces los que actúan como facilitadores (o no) del acceso a ciertos prestadores.”

“Por lo tanto, cuando los usuarios se enfrentan a una necesidad de salud, en el fondo solo están ‘poniendo a prueba’ lo acertado de sus decisiones previas”. 

Está claro, ¿o no?

Finalmente, expliquemos porque todo esto representa una manipulación política, destinada a ocultar los verdaderos problemas del sistema de Salud de Chile. El segundo objetivo del estudio es ‘aumentar la competencia’ entre los prestador privados de Salud. Una vez más, esta frase tiene implícito que no existe suficiente competencia. Eso, en un mercado donde existen cientos de prestadores privados de salud y en donde las barreras de entrada son relativamente bajas (no existen insumos exclusivos, la tecnología es de libre acceso, doctores hay por montones, las Isapres negocian con nuevas empresas sin problemas, etc), me parece poco verosímil. Sin embargo, esta afirmación puede resultar cierta si analizamos los prestadores de salud en solo dos grupos: los prestadores públicos y los prestadores privados.

Si realizamos tal diferenciación, nos encontraremos que los segmentos servidos por cada uno de éstos, son casi absolutamente excluyentes. Las personas que tienen los medios para pagar un plan de Isapre, son ínfimamente más proclives a atenderse en un centro privado de salud que en un hospital público (de otra manera, probablemente no pagarían por un plan en una Isapre y cotizarían en FONASA). Si bien la aseveración inversa no es tan cierta, es decir, muchos cotizantes de FONASA se atienden en servicios privados en la modalidad de libre elección; este grupo de prestadores debiera quedar excluido del objetivo del estudio porque sus precios deben ceñirse a lo estipulado por FONASA, por lo que sería absolutamente absurdo que el propio superintendente los acuse de ser poco transparentes o competitivos.      

Si a este dato, le agregamos que casi la totalidad de las personas que tienen los medios para pagar un plan de Isapre, lo hacen. Nos encontramos que el mercado de los prestadores privados de salud es en la práctica, un monopolio (sé que no cabe exactamente en la definición formal, pero piensen que racionalmente todos aquellos que pueden comprar salud privada, tienen que hacerlo a alguna Isapre, que a su vez tienen que negociar con algún prestador privado). La única razón que sustenta este dato, es que las políticas públicas en nuestro país han sido un completo y rotundo fracaso.

Bajo este paradigma, la única manera de brindar real competencia al mercado, es mejorando la calidad de la oferta pública de salud. De esta manera conseguimos brindar una real alternativa a todos los cotizantes de Isapres y rompemos este “monopolio” impuesto por la inoperancia de nuestras autoridades. Claro que ese no puede ser el objetivo del estudio que encargan las mismas autoridades que han sido incapaces de hacer funcionar el sistema público de salud.

Termino, con lo que me hubiera gustado escuchar decir al superintendente: “Realizaremos un estudio que transparente los costos en la salud pública. Daremos a conocer a través de un sitio web, los presupuestos y el manejo que tienen los hospitales públicos de nuestro país, conociendo en detalle en que se gasta el dinero. Analizaremos las competencias de los directores de estos hospitales, para asegurarnos que estén las personas más calificadas, que el mercado de profesionales pueda entregar, en estos cargos (que difícilmente sean doctores). Revisaremos las políticas públicas de salud y analizaremos su real implicancia, no su sentido político. Revisaremos que el arancel FONASA sea suficiente para permitirles a los hospitales públicos poder brindar una atención de calidad. Finalmente, revisaremos que las autoridades tengan las competencias necesarias para desempeñar su cargo, permitiendo con esto una gestión diligente de uno de los pilares del desarrollo de nuestro país.”….claramente, no seré nunca político.

 

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